tisdag 1 oktober 2019

STÖTVÅGSBEHANDLING PÅ HÄST


Stötvågsterapi: Ny forskning lägger fram möjlig koppling till katastrofala skador


Stötvågsbehandling utanför kroppen
By Dan Ross
I Kalifornien finns ett förslag på en ny regel, som om den går igenom, kommer att förbjuda all tävling på Carlifornia Horse Racing Board (CHRB) -drivna anläggningar med hästar som inom 30 dagar genomgått behandling med stötvåg (chockwave). För närvarande får hästar inte tävla eller träna 10 dagar efter stötvågsterapi. Om regeln träder i kraft skulle det vara den absolut tuffaste i sitt slag i hela landet.

Samtidigt återger den föreslagna regeländringen den debatt som pågår om en av de mer kontroversiella veterinärtekniken inom den modern veterinärmedicin. Det lyfter svåra frågor om sådana maskiners lämplighet på amerikanska tävlingsbanor och träningscentra vid en tidpunkt med laserfokuserad undersökning av djur.

Å ena sidan finns de som ser det terapeutiska värdet för stötvågsterapi så länge det används med en lämplig diagnos och behandlingsplan. Å andra sidan finns de som ser maskinens smärtstillande effekter som tillräckligt skäl för att i grunden begränsa användningen.
Att förbättra vår förståelse för stötvågsterapi kan bara skapa klarhet i denna dialog.

Vi vet till exempel att den smärtstillande effekten som följer med en behandling försvinner efter cirka tre dagar. Men vet vi exakt hur och varför stötvågsterapi verkar vara till nytta vid behandlingen av vissa skador? Inte riktigt. Dessutom har det funnits få eller inga faktabaserade data för att avgöra om stötvågbehandlingar är förknippade med en högre risk för katastrofala skador hos tävlingshästar, som många fruktar.

En studie
En nyligen genomförd studie på University of Glasgow, som Tim Parkin, en professor i veterinärmedicinsk epidemiologi genomförde för praktiserande tävlingspersonal som ville lära sig mer om och få viktiga insikter inom just detta område.
I samarbete med den praktiserande tävlingspersonalen och genom att använda Equine Injury Database (EID) undersökte Parkin de hästar som fanns uppsatta på veterinärens lista för stötvågsbehandling. Parkin räknade antalet dagar och lopp efter behandlingen och innan hästen skadades så allvarligt att det resulterade i dess död.
Parkin fann det ”statistiskt signifikant” att hästar som fick stötvågsterapi under de senaste 90 - 180 dagar och däremellan var 54 % - 79 % mer benägna att drabbas av en så allvarlig skada att det ledde till döden till skillnad mot de hästar som aldrig hade fått sådana behandlingar.
För hästar som fick stötvågsterapi under de senaste 30 till 60 dagarna ökade också risken för livshotande skador med 26 % respektive 65 %. På grund av att detta var en liten studie med ett litet antal hästar som behandlades nära tävlingsdagar så var den inte statistiskt signifikant.

Den konfidentiella studien - utförd för forskningsändamål var inte publicerad i någon vetenskapligt granskad tidskrift - är inte ett definitivt bevis på att stötvågsbehandling är den enda faktorn som predisponerar att hästar med större sannolikhet får livshotande skador.
Till exempel identifierades inte platsen på kroppen där stötvågsbehandlingen utfördes i studien vilket är en viktig punkt om orsakssamband ska göras mellan behandling och plats där den katastrofala skadan uppstått (mer om detta senare i berättelsen).

”Siffrorna tyder emellertid på att det kan finnas ett samband mellan underliggande fysiska problem som kräver stötvågsbehandlingar och en högre prevalens för katastrofala skador,
I själva verket så är det hälsotillstånd som orsakade användningen av stötvågsbehandling eller orsaken till att hästen kommit med på veterinärens lista för behandling, så ökar risken för skador hos den hästen under resten av dess tävlingskarriär” säger Parkin.

Vad är stötvågsterapi?
Sammanfattningsvis fungerar en stötvågsmaskin så här: den avger ljudvågor i doser som kan ökas och minskas, beroende på skadornas allvar. Behandlingar ges vanligtvis flera gånger under några veckor.
Hur påskyndar och främjar dessa ljudvågor läkningsprocessen? Studier på människor och djur visar att de utlöser ett antiinflammatoriskt* svar i kroppen och främjar tillväxten av nya blodkärl, bland andra effekter.
Exakt hur det fungerar på tävlingshästar är fortfarande öppet för debatt.
Generellt säger veterinärer som använder maskinen att den är mest effektiv vid överbelastning på senor, muskelspänningar, ömhet i skenbenen, problem med sakroiliakledern och ihållande smärttillstånd hos tävlingshästar. Enligt den franskfödda tränaren Leonard Powell används den i Frankrike för att behandla ryggproblem med större frekvens än i USA. "Ryttaren spendera mycket mer tid på hästens rygg i Frankrike samt att ryttaren i allmänhet är lite tyngre där än i USA", förklarade Powell.

När det gäller smärtstillande effekter från applicering av stötvåg är den vetenskapliga konsensusen att den varar mellan två till tre dagar efter behandlingen*. En studie från 2004 visade att smärtstillande effekten kunde vara i upp till 35 dagar efter behandlingen, men experter hävdar att parametrarna för den specifika studien inte är relevanta för hur chockvågbehandlingar administreras till hästar.

De flesta jurisdiktioner (med befogenhet att behandla) följer antingen helt eller delvis Association of Racing Commissioners Internationals modellregel om användning av stötvågor. Detta inkluderar krav på att stötvågsmaskiner är registrerade hos en provision (som tillhandahåller) och endast används av licensierade veterinärer på utsedda platser, samt hur hästar som får en behandling placeras på en veterinärs lista och förhindras att tävla eller träning i minst 10 dagar.

Vem får använda maskinen

Får endast används av licensierade veterinärer

Men medan de flesta som tillhandahåller maskinen är strikta med vem som får använda den, kräver ändå färre av dem att stötvågsterapi ska utföras på specifika platser på en licensierad anläggning*. Dock finns det inget sätt att testa om en häst fått stötvågsbehandling eller inte, det leder veterinärer och andra till denna centrala oro: Utan adekvat tillsyn kan maskinen användas på en häst för att bedöva smärtan vid en skada före träning eller lopp.

Denna rädsla är anledningen till Mary Scollay, den nyligen utnämnda Racing Medication and Testing Consortium verkställande direktör, oroat sig för att hästar flyttas till platser som faller utanför jurisdiktion för en tävlingskommission. "Det trotsar reglering i Kentucky till följd av det och jag har en verklig motvilja mot att skriva regler som inte kan verkställas. Jag tror att det begränsar de människor som skulle göra rätt sak ändå och ger istället ökade möjligheter till de människor som fattar felaktiga beslut." säger Scollay.
På grund av dessa rapporteringshål säger Scollay att hon inte kan mäta den fulla omfattningen av användning av stötvågsbehandling i Kentucky. Som ett exempel på hur överraskande stötvågsbehandling används på andra ställen, fanns det 143 individuella stötvågbehandlingar under sommarens Del Mar-möte.


Ryan Carpenter, en praktiserande veterinär i södra Kalifornien

Frambenet på en hund där man injicerat ett radioaktivt ämne
Samtidigt finns det sådana som Ryan Carpenter, en praktiserande veterinär i södra Kalifornien, som betraktar stötvågsterapi som en legitim veterinärpraxis när den används enligt reglerna och med nödvändig försiktighet.
"Det får ett dåligt rykte och människor antar automatiskt att det är en dålig sak och det är inte det. All vetenskap stöder hur vi använder det som säkert och effektivt och att godtyckligt ta bort det eftersom man inte förstår det har ingen mening för mig" sade Carpenter.

Under 2017 författade Carpenter och Jeff Blea, nuvarande ordförande för American Association of Equine Practitioners 'Racing Committee, en rapport om stötvågsterapi för CHRB när kommittén senast övervägde en ändring av stötvågens regler. Rapportens resultat visade att inte ytterligare skärpning av reglerna var nödvändiga och den föreslagna förändringen upphävdes.

Det sätt på vilket Carpenter använder stötvåg, sa han, har blivit mer konservativ med tiden och hans metodik innan en behandling ser normalt ut så här.
Dagen efter att en häst arbetats kommer Carpenter att utvärdera den med hjälp av ett eller flera av en mängd olika verktyg, inklusive nervblock, röntgenbilder, ultraljud och nukleär scintigrafi*. Om under utvärderingen visas att hästen har ett problem i något av de övre ligamenten, "då är det är en perfekt kandidat för stötvåg, och att hästen gynnas av den proceduren", sa Carpenter, som tillade att hästen sedan kommer att ställas på lätt arbete - bara promenader, jogging eller långsam galopp.

*Nukleär Scintigrafi (eller nukleär medicin) innebär att man injicerar en låg dos av radioaktivt medel som strålar inifrån kroppen under några timmar. Med hjälp av en gammakamera registreras strålningen och kan omvandlas till digitala bilder.


"Det är osannolikt att en enskild individ har patologiska förändringar på endast ett ställe"

Det är möjligt att frigöra inflammatoriska ämnen som följer med bindvävens cirkulation och hamnar på andra ställen och orsakar nya skador.
Detta tar oss tillbaka till den studie som Parkin nyligen genomförde och vikten av hans resultat.

Carpenter sa att cirka 90 % av stötvågbehandlingarna som han utför är från de högre ligamenten och till skenbenet. ”Katastrofiska nedbrytningar relaterade till skenbenet och spänningar/skador i de högre ligamenten är i huvudsak obefintliga. Det vi oroar oss för hos tävlingshästen är kotleden”, sa Carpenter.
"Vi stötvågbehandlar inte på områden där de har katastrofala skador" tillade Carpenter. "Du kan inte säga att för att hästen var stötvågbehandlad, att det är anledningen till att de bröts ner. "Titta på diagnosen - vad var det för fel, var det en felaktig diagnos? ”

Under sin tid som Kentuckys medicinska chef, var Scollay medveten om endast en incident med dödlig utgång av en häst som skadats efter att fått ytterligare en stötvågsbehandling. Den fysiska behandlingen gavs inte på platsen för skadan, bekräftade hon.
Ändå skulle Scollay inte bli förvånad ”om det finns ett samband mellan ett ställe som behandlas och efterföljande fel”, sade hon och tillade ”att det ligger i linje med nuvarande kunskap om redan existerande sjukdomar, och ackumuleringen av skador över tid”.

Dessutom finns det kvarvarande frågor om exakt varför stötvåg är en effektiv teknik och de specifika biologiska svar som utlöses via en behandling. Som leder till vad hon kallar den större frågan:
"Finns det ett samband mellan stötvågsbehandling och en dödlig skada på en annan plats?" sa hon. "Förorsakar chockvågen en systematisk frisättning av lokalt frisatta inflammatoriska ämnen som kan utöva effekter någon annanstans i kroppen - vilket kan öka risken för till exempel benskador?"

Parkin sa att han var överens om att området för stötvågbehandlingen inte nödvändigtvis överensstämmer med platsen för ett katastrofalt sammanbrott. Snarare betonade han hur behandlingen, och hästens inkludering på veterinärens lista, är en indikator på förhöjd risk för katastrofisk skada - att hästen troligen är halt, troligtvis lider av sjukliga förändringar av något slag och behöver behandling.

Det är osannolikt att en enskild individ har en sjuklig förändring på endast ett ställe”, tillade han.
Det förklarar varför den här typen av information är "en extra bit i pusslet" för regulatorer att använda som ett screeningverktyg, sa Parkin. "Ju mer information vi får, desto bättre kan vi vara med att förutse vilken risk som föreligger före ett lopp."

Konsten, tillade Parkin, är att den information som ges regulatorer är så detaljerad och specifik som möjligt. "För tillfället har vi en hel del osäkerhet om alla dessa riskprofiler, men ju mer detaljer vi har om exakt vad hästar har upplevt, då kan riskbedömningen vara mer exakt" fortsatte han.

"Det finns massor av saker som vi gärna skulle vilja få information om, vi skulle vilja titta på hela hästens historia när det gäller veterinärjournaler, allt som har gått fel med den. Du kan vara ganska säker på att många av dessa saker vardera skulle bidra till en viss risk för det enskilda djuret" fortsätter Parkin.

Just nu breddar Parkin undersöksområdet. Han och hans forskare kodar för närvarande cirka 150 miljoner datapunkter under en tioårsperiod och använder så många som 50 olika variabler - saker som arbetsdata, ras och stötvågsanvändning. Ensamt, har cirka 3 1/2 miljon individuella starter matats in, säger Parkin.
"Koden körs en vecka i taget för att generera nya variabler" säger han.

Från den stora nationella databasen kommer Parkin då att kunna nollställa regionala jurisdiktioner, bygga en individuell modell för specifika tävlingsbanor, för att se om saker som stötvågsanvändning representerar en betydande risk eller inte på den speciella platsen - något han för närvarande gör för södra Kalifornien.

"Vi kan se en förhöjd risk genom chockvågen i södra Kalifornien eller det kan försvinna helt och hållet för det står för andra saker" sade han och tillade att han hoppas ha resultat före Breeders 'Cup i år.
"Tävlingen skiljer sig så mycket från norr till öst till söder till väst och vi vet verkligen inte vad vi kommer att hitta."

__________________________________


Stötvågsbehandling och regler i de nordiska travländerna
Från och med den 1 juli 2013 förlängs karenstiden för tävling för Shockwave Therapy till 10 dygn. Dessutom får behandlingen endast utföras under veterinärs ansvar.
Bakgrunden till att Shockwave Therapy ska utföras under veterinärs ansvar är att den är en potent behandlingsmetod med risk för vävnadsskador vid felaktig användning. Den kan också vara smärtsam.
Förlängningen av karenstiden beror på att behandlingen har smärtstillande effekt och att den framkallar en inflammation hos hästen.

Hur har beslutet tagits?
Förslaget till det nya beslutet har arbetats fram i NEMAC (Nordic Equine Medication and Antidoping Committee) och tillsammans med Samverkansgruppen för hästvälfärd, där representanter från travets basorganisationer finns med. Förslaget är sedan överlämnat till Nordisk Travkommitté där det beslutats att ändringen genomförs från och med 1 juli 2013. Förändringen för Shockwave Therapy gäller samtliga nordiska travländer.



Några ord om bindväven

Det är viktigt att komma ihåg organens- bindvävens- musklernas- och akupunkturmeridianernas kopplingar till varandra. 
Fascia forskaren, cellbiologen och biofysikern Dr. James Oschman citerade nyligen en biologibok, (Man on His Nature av Sir Charles Sherrington som publicerades första gången 1940), och citatet lyder: ”Trots att de inte har något nervsystem kan en encellig organism simma som en delfin, undvika varelser som försöker äta den (vita blodkroppar), hitta näring och någon att para sig med”. Hur är detta möjligt? Hur kan en encellig organism göra alla dessa saker utan att hjärnan eller nervsystemet deltar för att styra och ge budskap?
Den ökande mängden vetenskaplig forskning visar att vissa celler som finns i facian inte bara kommunicerar direkt med nervsystemet, utan de kan faktiskt också kommunicera med varandra - potentiellt över stora avstånd.

Dr Alfred Pischinger (1899-1982) var chef för institutionen för histologi och embryologi* vid universitetet i Wiens medicinska högskola. Dr Pischinger beskrev var nervkontrollen av substanserna som finns mellan cellerna kom från och han har teorier om att all sjukdom börjar här, i facian, något som många fler forskare alltmer har kännedom om.

Dr. Oschman visar hur all kroppslig rörelse, oavsett hur liten, genererar elektriska fält som orsakas av kompression, omformation och sträckning av ligament, senor, fascia, ben och andra kollagenbaserade vävnader. På ett nervliknande sätt sprids dessa budskap i de omgivande vävnaderna som ”krusningar” på vatten och ger information till andra delar av kroppen. Så det som händer är att dessa meddelanden reser genom den extracellulära substansen (vätskan mellan cellerna) med ljudets hastighet, 1 207 km/timmen i motsats till drygt 241 km/timmen, vilket är den hastighet som nervsignalerna har.

Pischinger var en av de första som kände igen fascians otroliga betydelse när han sade för ett halvt sekel sedan: "Fascian måste ses som ett enda organ, en enhetlig helhet, miljön där alla kroppssystem påverkas."

Dr. Helen Langevin på University of Vermonts (en neurolog och endokrinolog som också är ansluten till Harvard) har visat att fascian bildar ett kroppsomspännande nätverk som fungerar som ett nervliknande signalsystem. Det stoppar dock inte där utan förändringar i vävnader, mekanisk belastning, celldeformation och förändrad kroppshållning som medför ett förändrat rörelsemönster också överför impulser. Dessa impulser förändras av den nedsatta funktion som orsakas av kronisk smärta eller skador i form av mikroskopisk ärrvävnad.

Intressant nog fortsätter Dr. Langevin att gå så långt att hon diskuterar sannolikheten för ett samband mellan fascian och organen/organsystemen. Kartläggningen av detta samband har visat sig i in vitro (utanför kroppen) studier och man har ännu inte kunnat studera det hos levande människor. Man har sett att fascian har funktionella samband genom kanaler där flödet av vätska och partiklar sker och dessa kanaler har stor likhet med akupunkturmeridianerna som är kopplade till organsystemen.



Hur fungerar bindväven
Det fungerar som en anatomisk "bälte" för att binda och hålla musklerna samman på ett kompakt sätt.
Det upprätthåller rätt position för de enskilda muskelfibrerna, blodkärlen och nerverna i musklerna och förhindrar dem från att röra sig överallt under rörelse eller muskelsammandragning.
Det hjälper till att förhindra skada genom att jämnt fördela krafter och laster för enhetlig överföring av dessa krafter och laster över hela muskeln.
Det skapar en jämn och slät yta som väsentligen smörjer de olika vävnaderna som kommer i kontakt med varandra under rörelse. Detta hjälper till att förebygga friktionsskador och efterföljande vävnadsgenerering och nedbrytning.

Det gör att musklerna kan ändra form eftersom de både är sträckta och förkortade (sammandragna).


Vad är stötvåg
Stötvågsbehandling utvecklades för ungefär 20 år sedan inom humanmedicinen för att man utan kirurgiska ingrepp skulle kunna krossa njurstenar. 
Stötvåg är ljudtryckvågor som kan fokuseras eller radiellt överföras till behandlingsområdet. Vävnad som ligger utanför området för den fokuserade tryckvågen påverkas bara minimalt (läs om bindväven). Tryckvågen kan ställas på olika djup men kan nå så djupt som 12 cm in i kroppen.

Det finns ännu inte någon vetenskaplig förklaring på de verkningsmekanismer som ligger bakom verkningsmekanismen hos stötvågen.






Översättning av artikeln: Elisabeth Söderström

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar

Obs! Endast bloggmedlemmar kan kommentera.