Stötvågsterapi: Ny forskning lägger fram
möjlig koppling till katastrofala skador
|
Stötvågsbehandling utanför kroppen |
By Dan Ross
I Kalifornien finns ett förslag på en ny regel, som om den går igenom,
kommer att förbjuda all tävling på Carlifornia Horse Racing Board (CHRB)
-drivna anläggningar med hästar som
inom 30 dagar genomgått behandling med stötvåg (chockwave). För
närvarande får hästar inte tävla eller träna 10 dagar efter stötvågsterapi. Om
regeln träder i kraft skulle det vara den absolut tuffaste i sitt slag i hela
landet.
Samtidigt återger den föreslagna regeländringen den debatt som pågår om en
av de mer kontroversiella veterinärtekniken inom den modern veterinärmedicin.
Det lyfter svåra frågor om sådana maskiners lämplighet på amerikanska tävlingsbanor
och träningscentra vid en tidpunkt med laserfokuserad undersökning av djur.
Å ena sidan
finns de som ser det terapeutiska värdet för stötvågsterapi så länge det
används med en lämplig diagnos och behandlingsplan. Å andra sidan finns de som
ser maskinens smärtstillande effekter som tillräckligt skäl för att i grunden
begränsa användningen.
Att förbättra
vår förståelse för stötvågsterapi kan bara skapa klarhet i denna dialog.
Vi vet till
exempel att den smärtstillande effekten som följer med en behandling försvinner
efter cirka tre dagar. Men vet vi exakt hur och varför stötvågsterapi verkar
vara till nytta vid behandlingen av vissa skador? Inte riktigt. Dessutom har
det funnits få eller inga faktabaserade data för att avgöra om stötvågbehandlingar
är förknippade med en högre risk för katastrofala skador hos tävlingshästar, som
många fruktar.
En studie
En nyligen genomförd studie på University of Glasgow, som Tim Parkin, en
professor i veterinärmedicinsk epidemiologi genomförde för praktiserande tävlingspersonal
som ville lära sig mer om och få viktiga insikter inom just detta område.
I samarbete
med den praktiserande tävlingspersonalen och genom att använda Equine Injury
Database (EID) undersökte Parkin de hästar som fanns uppsatta på veterinärens
lista för stötvågsbehandling. Parkin räknade antalet dagar och lopp efter behandlingen
och innan hästen skadades så allvarligt att det resulterade i dess död.
Parkin fann
det ”statistiskt signifikant” att hästar som fick stötvågsterapi under de
senaste 90 - 180 dagar och däremellan var 54 % - 79 % mer benägna att drabbas
av en så allvarlig skada att det ledde till döden till skillnad mot de hästar
som aldrig hade fått sådana behandlingar.
För hästar
som fick stötvågsterapi under de senaste 30 till 60 dagarna ökade också risken
för livshotande skador med 26 % respektive 65 %. På grund av att detta var en
liten studie med ett litet antal hästar som behandlades nära tävlingsdagar så
var den inte statistiskt signifikant.
Den
konfidentiella studien - utförd för forskningsändamål var inte publicerad i
någon vetenskapligt granskad tidskrift - är inte ett definitivt bevis på att
stötvågsbehandling är den enda faktorn som predisponerar att hästar med större
sannolikhet får livshotande skador.
Till exempel
identifierades inte platsen på kroppen där stötvågsbehandlingen utfördes i
studien vilket är en viktig punkt om orsakssamband ska göras mellan behandling
och plats där den katastrofala skadan uppstått (mer om detta senare i
berättelsen).
”Siffrorna
tyder emellertid på att det kan finnas ett samband mellan underliggande fysiska
problem som kräver stötvågsbehandlingar och en högre prevalens för katastrofala
skador,
I själva
verket så är det hälsotillstånd som orsakade användningen av stötvågsbehandling
eller orsaken till att hästen kommit med på veterinärens lista för behandling, så
ökar risken för skador hos den hästen under resten av dess tävlingskarriär”
säger Parkin.
Vad är
stötvågsterapi?
Sammanfattningsvis
fungerar en stötvågsmaskin så här: den avger ljudvågor i doser som kan ökas och
minskas, beroende på skadornas allvar. Behandlingar ges vanligtvis flera gånger
under några veckor.
Hur
påskyndar och främjar dessa ljudvågor läkningsprocessen? Studier på människor
och djur visar att de utlöser ett antiinflammatoriskt* svar i kroppen och
främjar tillväxten av nya blodkärl, bland andra effekter.
Exakt hur
det fungerar på tävlingshästar är fortfarande öppet för debatt.
Generellt
säger veterinärer som använder maskinen att den är mest effektiv vid
överbelastning på senor, muskelspänningar, ömhet i skenbenen, problem med
sakroiliakledern och ihållande smärttillstånd hos tävlingshästar. Enligt den
franskfödda tränaren Leonard Powell används den i Frankrike för att behandla
ryggproblem med större frekvens än i USA. "Ryttaren spendera mycket mer tid
på hästens rygg i Frankrike samt att ryttaren i allmänhet är lite tyngre där än
i USA", förklarade Powell.
När det
gäller smärtstillande effekter från applicering av stötvåg är den vetenskapliga
konsensusen att den varar mellan två till tre dagar efter behandlingen*. En
studie från 2004 visade att smärtstillande effekten kunde vara i upp till 35
dagar efter behandlingen, men experter hävdar att parametrarna för den
specifika studien inte är relevanta för hur chockvågbehandlingar administreras
till hästar.
De flesta
jurisdiktioner (med befogenhet att behandla) följer antingen helt eller delvis
Association of Racing Commissioners Internationals modellregel om användning av
stötvågor. Detta inkluderar krav på att stötvågsmaskiner är registrerade hos
en provision (som tillhandahåller) och endast används av licensierade
veterinärer på utsedda platser, samt hur hästar som får en behandling placeras
på en veterinärs lista och förhindras att tävla eller träning i minst 10 dagar.
Vem får använda maskinen
|
Får endast används av licensierade veterinärer |
Men medan de
flesta som tillhandahåller maskinen är strikta med vem som får använda den,
kräver ändå färre av dem att stötvågsterapi ska utföras på specifika platser på
en licensierad anläggning*. Dock finns det inget sätt att testa om en häst fått
stötvågsbehandling eller inte, det leder veterinärer och andra till denna
centrala oro: Utan adekvat tillsyn kan maskinen användas på en häst för att
bedöva smärtan vid en skada före träning eller lopp.
Denna rädsla
är anledningen till Mary Scollay, den nyligen utnämnda Racing Medication and
Testing Consortium verkställande direktör, oroat sig för att hästar flyttas
till platser som faller utanför jurisdiktion för en tävlingskommission. "Det
trotsar reglering i Kentucky till följd av det och jag har en verklig motvilja
mot att skriva regler som inte kan verkställas. Jag tror att det begränsar de
människor som skulle göra rätt sak ändå och ger istället ökade möjligheter till
de människor som fattar felaktiga beslut." säger Scollay.
På grund av
dessa rapporteringshål säger Scollay att hon inte kan mäta den fulla omfattningen
av användning av stötvågsbehandling i Kentucky. Som ett exempel på hur
överraskande stötvågsbehandling används på andra ställen, fanns det 143 individuella
stötvågbehandlingar under sommarens Del Mar-möte.
Ryan Carpenter, en praktiserande veterinär i södra Kalifornien
Samtidigt
finns det sådana som Ryan Carpenter, en praktiserande veterinär i södra Kalifornien,
som betraktar stötvågsterapi som en legitim veterinärpraxis när den används
enligt reglerna och med nödvändig försiktighet.
"Det
får ett dåligt rykte och människor antar automatiskt att det är en dålig sak
och det är inte det. All vetenskap stöder hur vi använder det som säkert och
effektivt och att godtyckligt ta bort det eftersom man inte förstår det har
ingen mening för mig" sade Carpenter.
Under 2017
författade Carpenter och Jeff Blea, nuvarande ordförande för American
Association of Equine Practitioners 'Racing Committee, en rapport om stötvågsterapi
för CHRB när kommittén senast övervägde en ändring av stötvågens regler.
Rapportens resultat visade att inte ytterligare skärpning av reglerna var
nödvändiga och den föreslagna förändringen upphävdes.
Det sätt på
vilket Carpenter använder stötvåg, sa han, har blivit mer konservativ med tiden
och hans metodik innan en behandling ser normalt ut så här.
Dagen efter
att en häst arbetats kommer Carpenter att utvärdera den med hjälp av ett eller
flera av en mängd olika verktyg, inklusive nervblock, röntgenbilder, ultraljud
och nukleär scintigrafi*. Om under utvärderingen visas att hästen har ett
problem i något av de övre ligamenten, "då är det är en perfekt kandidat
för stötvåg, och att hästen gynnas av den proceduren", sa Carpenter, som
tillade att hästen sedan kommer att ställas på lätt arbete - bara promenader, jogging
eller långsam galopp.
*Nukleär Scintigrafi (eller nukleär medicin) innebär att man
injicerar en låg dos av radioaktivt medel som strålar inifrån kroppen under
några timmar. Med hjälp av en gammakamera registreras strålningen och kan
omvandlas till digitala bilder.
"Det
är osannolikt att en enskild individ har patologiska förändringar på endast ett
ställe"
Detta tar
oss tillbaka till den studie som Parkin nyligen genomförde och vikten av hans
resultat.
Carpenter sa
att cirka 90 % av stötvågbehandlingarna som han utför är från de högre ligamenten
och till skenbenet. ”Katastrofiska nedbrytningar relaterade till
skenbenet och spänningar/skador i de högre ligamenten är i huvudsak
obefintliga. Det vi oroar oss för hos tävlingshästen är kotleden”, sa
Carpenter.
"Vi
stötvågbehandlar inte på områden där de har katastrofala skador" tillade
Carpenter. "Du kan inte säga att för att hästen var stötvågbehandlad, att
det är anledningen till att de bröts ner. "Titta på diagnosen - vad var
det för fel, var det en felaktig diagnos? ”
Under sin
tid som Kentuckys medicinska chef, var Scollay medveten om endast en incident
med dödlig utgång av en häst som skadats efter att fått ytterligare en stötvågsbehandling.
Den fysiska behandlingen gavs inte på platsen för skadan, bekräftade hon.
Ändå skulle
Scollay inte bli förvånad ”om det finns ett samband mellan ett ställe som
behandlas och efterföljande fel”, sade hon och tillade ”att det ligger i linje med
nuvarande kunskap om redan existerande sjukdomar, och ackumuleringen av skador
över tid”.
Dessutom
finns det kvarvarande frågor om exakt varför stötvåg är en effektiv teknik och
de specifika biologiska svar som utlöses via en behandling. Som leder till vad
hon kallar den större frågan:
"Finns
det ett samband mellan stötvågsbehandling och en dödlig skada på en annan
plats?" sa hon. "Förorsakar chockvågen en systematisk frisättning av
lokalt frisatta inflammatoriska ämnen som kan utöva effekter någon annanstans i
kroppen - vilket kan öka risken för till exempel benskador?"
Parkin sa
att han var överens om att området för stötvågbehandlingen inte nödvändigtvis
överensstämmer med platsen för ett katastrofalt sammanbrott. Snarare betonade
han hur behandlingen, och hästens inkludering på veterinärens lista, är en
indikator på förhöjd risk för katastrofisk skada - att hästen troligen är halt,
troligtvis lider av sjukliga förändringar av något slag och behöver behandling.
”Det är osannolikt att en enskild individ har en
sjuklig förändring på endast ett ställe”, tillade han.
Det
förklarar varför den här typen av information är "en extra bit i
pusslet" för regulatorer att använda som ett screeningverktyg, sa Parkin.
"Ju mer information vi får, desto bättre kan vi vara med att förutse
vilken risk som föreligger före ett lopp."
Konsten, tillade
Parkin, är att den information som ges regulatorer är så detaljerad och
specifik som möjligt. "För tillfället har vi en hel del osäkerhet om alla
dessa riskprofiler, men ju mer detaljer vi har om exakt vad hästar har upplevt,
då kan riskbedömningen vara mer exakt" fortsatte han.
"Det
finns massor av saker som vi gärna skulle vilja få information om, vi skulle
vilja titta på hela hästens historia när det gäller veterinärjournaler, allt
som har gått fel med den. Du kan vara ganska säker på att många av dessa saker
vardera skulle bidra till en viss risk för det enskilda djuret" fortsätter
Parkin.
Just nu
breddar Parkin undersöksområdet. Han och hans forskare kodar för närvarande
cirka 150 miljoner datapunkter under en tioårsperiod och använder så många som
50 olika variabler - saker som arbetsdata, ras och stötvågsanvändning. Ensamt,
har cirka 3 1/2 miljon individuella starter matats in, säger Parkin.
"Koden
körs en vecka i taget för att generera nya variabler" säger han.
Från den
stora nationella databasen kommer Parkin då att kunna nollställa regionala
jurisdiktioner, bygga en individuell modell för specifika tävlingsbanor, för
att se om saker som stötvågsanvändning representerar en betydande risk eller
inte på den speciella platsen - något han för närvarande gör för södra
Kalifornien.
"Vi kan
se en förhöjd risk genom chockvågen i södra Kalifornien eller det kan försvinna
helt och hållet för det står för andra saker" sade han och tillade att han
hoppas ha resultat före Breeders 'Cup i år.
"Tävlingen
skiljer sig så mycket från norr till öst till söder till väst och vi vet
verkligen inte vad vi kommer att hitta."
__________________________________
Stötvågsbehandling och regler i de
nordiska travländerna
Från och
med den 1 juli 2013 förlängs karenstiden för tävling för Shockwave Therapy till
10 dygn. Dessutom får behandlingen endast utföras under veterinärs ansvar.
Bakgrunden
till att Shockwave Therapy ska utföras under veterinärs ansvar är att den är en
potent behandlingsmetod med risk för vävnadsskador vid felaktig användning. Den
kan också vara smärtsam.
Förlängningen
av karenstiden beror på att behandlingen har smärtstillande effekt och att den
framkallar en inflammation hos hästen.
Hur har beslutet tagits?
Förslaget
till det nya beslutet har arbetats fram i NEMAC (Nordic Equine Medication and
Antidoping Committee) och tillsammans med Samverkansgruppen för hästvälfärd,
där representanter från travets basorganisationer finns med. Förslaget är sedan
överlämnat till Nordisk Travkommitté där det beslutats att ändringen genomförs
från och med 1 juli 2013. Förändringen för Shockwave Therapy gäller samtliga
nordiska travländer.
Några ord om bindväven
Fascia forskaren, cellbiologen och biofysikern Dr. James Oschman citerade
nyligen en biologibok, (Man on His Nature av Sir Charles Sherrington som
publicerades första gången 1940), och citatet lyder: ”Trots att de inte har
något nervsystem kan en encellig organism simma som en delfin, undvika varelser
som försöker äta den (vita blodkroppar), hitta näring och någon att para sig
med”. Hur är detta möjligt? Hur kan en encellig organism göra alla dessa saker
utan att hjärnan eller nervsystemet deltar för att styra och ge budskap?
Den ökande mängden vetenskaplig forskning visar att vissa celler som finns
i facian inte bara kommunicerar direkt med nervsystemet, utan de kan faktiskt
också kommunicera med varandra - potentiellt över stora avstånd.
Dr Alfred Pischinger (1899-1982) var chef för institutionen för histologi
och embryologi* vid universitetet i Wiens medicinska högskola. Dr Pischinger
beskrev var nervkontrollen av substanserna som finns mellan cellerna kom från
och han har teorier om att all sjukdom börjar här, i facian, något som många
fler forskare alltmer har kännedom om.
Dr. Oschman visar hur all kroppslig rörelse, oavsett hur liten, genererar
elektriska fält som orsakas av kompression, omformation och sträckning av
ligament, senor, fascia, ben och andra kollagenbaserade vävnader. På ett
nervliknande sätt sprids dessa budskap i de omgivande vävnaderna som
”krusningar” på vatten och ger information till andra delar av kroppen. Så det
som händer är att dessa meddelanden reser genom den extracellulära substansen
(vätskan mellan cellerna) med ljudets hastighet, 1 207 km/timmen i motsats
till drygt 241 km/timmen, vilket är den hastighet som nervsignalerna har.
Pischinger var en av de första som kände igen fascians otroliga betydelse
när han sade för ett halvt sekel sedan: "Fascian måste ses som ett enda
organ, en enhetlig helhet, miljön där alla kroppssystem påverkas."
Dr. Helen Langevin på University of Vermonts (en neurolog och endokrinolog
som också är ansluten till Harvard) har visat att fascian bildar ett
kroppsomspännande nätverk som fungerar som ett nervliknande signalsystem. Det
stoppar dock inte där utan förändringar i vävnader, mekanisk belastning, celldeformation
och förändrad kroppshållning som medför ett förändrat rörelsemönster också
överför impulser. Dessa impulser förändras av den nedsatta funktion som orsakas
av kronisk smärta eller skador i form av mikroskopisk ärrvävnad.
Intressant nog fortsätter Dr. Langevin att gå så långt att hon diskuterar
sannolikheten för ett samband mellan fascian och organen/organsystemen.
Kartläggningen av detta samband har visat sig i in vitro (utanför kroppen)
studier och man har ännu inte kunnat studera det hos levande människor. Man har
sett att fascian har funktionella samband genom kanaler där flödet av vätska
och partiklar sker och dessa kanaler har stor likhet med akupunkturmeridianerna
som är kopplade till organsystemen.
Hur fungerar bindväven
Det fungerar
som en anatomisk "bälte" för att binda och hålla musklerna samman på
ett kompakt sätt.
Det
upprätthåller rätt position för de enskilda muskelfibrerna, blodkärlen och nerverna
i musklerna och förhindrar dem från att röra sig överallt under rörelse eller
muskelsammandragning.
Det hjälper
till att förhindra skada genom att jämnt fördela krafter och laster för
enhetlig överföring av dessa krafter och laster över hela muskeln.
Det skapar
en jämn och slät yta som väsentligen smörjer de olika vävnaderna som kommer i
kontakt med varandra under rörelse. Detta hjälper till att förebygga
friktionsskador och efterföljande vävnadsgenerering och nedbrytning.
Det gör att
musklerna kan ändra form eftersom de både är sträckta och förkortade
(sammandragna).
Vad är
stötvåg
Stötvågsbehandling
utvecklades för ungefär 20 år sedan inom humanmedicinen för att man utan
kirurgiska ingrepp skulle kunna krossa njurstenar.
Stötvåg är ljudtryckvågor
som kan fokuseras eller radiellt överföras till behandlingsområdet. Vävnad som
ligger utanför området för den fokuserade tryckvågen påverkas bara minimalt (läs om bindväven). Tryckvågen
kan ställas på olika djup men kan nå så djupt som 12 cm in i kroppen.
Det finns
ännu inte någon vetenskaplig förklaring på de verkningsmekanismer som ligger
bakom verkningsmekanismen hos stötvågen.
KALFOSMIN 2 kg
Översättning av artikeln: Elisabeth Söderström