KVICKSILVER I SKÖLDKÖRTELN
av docent Mats Hansson till
Tandvårdsskadeförbundet
Många av Tandvårdsskadeförbundets
medlemmar har problem med sköldkörteln (thyroidea), med antingen över- eller
underproduktion av hormon eller varierande problem, sannolikt beroende på
autoimmuna reaktioner mot proteiner som ingår i det hormonella
regleringssystemet.
Eftersom det är väl känt att
kvicksilver samlas i thyroidea och stör funktionen, verkar det knappast
långsökt att knyta huvudorsaken till amalgam och för tandvårdspersonalen till
både yrkesexponering och amalgam.
Funktionen hos sköldkörteln är
emellertid komplicerad och en rad faktorer kan bidra till kvicksilverproblemet.
Jag vill därför först ge en beskrivning av hur systemet fungerar, hur
hormonerna bildas, regleras och verkar och vilka typer av felfunktioner man kan
se, för att sedan återgå till kvicksilvret.
JODBRIST
Vi som växt upp i Sverige har
glömt bort vilket stort problem jodbrist och struma engång var. I inlandet och i bergstrakter var jodbrist
vanligt, något som ledde till både psykiska och kroppsliga hälsostörningar som
framför allt drabbade barn. Grava fall kallades kretinism. Man började berika
salt med jod 1936 och dosen höjdes 1966.
Upptäckten att jod fanns i
sköldkörteln gjordes 1905. Faktum är att stora delar av jorden egentligen är
obeboeliga utan extra jod om man vill bibehålla hälsan och framför allt med
friska barn. Jodbrist är ett problem över hela världen och ungefär I miljard människor
lever i jodbristområden med stor risk att utveckla mer eller mindre grava
störningar i sköldkörtelfunktionen. Några hundra miljoner har direkt brist.
Problemet förvärras om man samtidigt har selenbrist. De jodfattiga områdena i
världen är ofta men inte alltid selenbristområden. Alla selenbristområden i
Kina är också jodbristområden. Däremot finns jodbristområden där selenhalten är
tillräcklig. Ungefär en tredjedel av Kinas befolkning lever i
jodbristområden.
50 - 100 miljoner människor i Europa
lever i riskområden och om man inte får i sig jodsalt eller jod på andra sätt
får man störningar i thyroidea. Man bör därför passa upp om man har avvikande
matvanor och kanske undviker det normalt jodberikade saltet som finns i
handeln. Algtabletter kan tillföra det som saknas (alger från havet) men där
finns risk för alldeles för stora doser eftersom alger samlar på sig helt
oproportionerliga mängder jod. Titta efter alger efter jodinnehållet på
etiketten och justera intaget inte efter vitaminhalter eller andra mineraler.
(Alger samlar även på sig tungmetaller, min kommentar).
Lagom dagligt intag (RDA) är cirka
100 mikrogram/dag för vuxna, 35 - 40 för barn under ett år. Störningar i
sköldkörteln finns hos flera procent av befolkningen i olika grader. Symtomen
kan vara klassiska och lätta att känna igen men också svårtolkade som undgår
upptäckt. Tyroidstimulerande hormon TS i serum är det bästa screemingtestet
helst med mätning av de jodhaltiga hormonerna thyroxin T4 och trijodothyroxin
T3
NÅGRA BETECKNINGAR
Thyrotoxikos, giftstruma, överproduktion
av sköldkörteln med ökad mängd thyroxin T4 och/eller trijodothyroxin T3. Det toxiska i sammanhanget syftar på
störningar som åstadkoms av en ökad hormonproduktion och inte på orsakerna till
överaktiviteten.
Hyperthyroidism:
Thyrotoxikos, orsakas av ökan syntes och sekretion av thyroidhormoner från
sköldkörteln. Orsaken är antingen stimulerande faktorer i blodet eller fel på
regleringen i körteln.
Förbundet med ökat jodupptag i
thyroidea.
Det finns andra orsaker till
thyrotoxikos där hormonutsöndringen är ökad utan att bildningen är ökad.
Orsaken är ofta inflammatoriska, även sådan inflammation som orsakas av
autoimmunitet.
Jodupptaget är inte ökat.
Thyrotropin (TSH, hypofysstimulerande
hormon) är lågt i alla fall av thyrotoxikos utom vid tumörer i hypofysen som
utsöndrar TSH och vid blockering av de mottagare i hypofys- eller hypotalamus
(del av hjärnan) som känner av hormonhalten i blodet.
Struma:
Förstoring av sköldkörteln med eller utan ökad hormonproduktion. Kan bero på
jodbrist eller annan påverkan som får sköldkörteln att öka i omfång för att den
får signaler om att hormonnivåerna är för låga.
Giftstruma:
Struma med störande mängder ökat hormon
Hashimotos
thyroidit (struma): Autoimmun reaktion mot thyroideaglobulin med
inflammation, som så småningom leder till underproduktion av hormon.
Basedows
sjukdom: Giftstruma av autoimmun karaktär, oftast med ögonsymptom; ökad
hjärtverksamhet.
Graves
sjukdom: Engelskt namn på Basedow
Hyperthyroidism:
Överfunktion, se ovan.
Underfunktion av thyroidea: Behandlas med extra hormon. Ger trötthet, frusenhet. håravfall mm.
Underfunktion av thyroidea: Behandlas med extra hormon. Ger trötthet, frusenhet. håravfall mm.
Euthyroid:
Normal sköldkörtel
Thyroidit:
Ospecificerad inflammation. Autoimmun sköldkörtelsjukdom. Kroppens immunsystem
kan reagera felaktigt och angripa den egna vävnaden i thyroidea. Vanligen
reagerar det mot ett enzym som heter thyroidperoxidas, ibland även
thyroglobulin (hormonbindande lagringsprotein i thyroidea).
HORMONTILLVERKNING
Sköldkörteln bildar två jodinnehållande
hormoner, thyroxin (T4) och trijodothyronin (T3). Båda utsöndras till blodet.
T3 är mycket aktivare på cellernas funktioner än T4. Thyroxinet omvandlas i
stor utsträckning till T3 i målorganen av ett seleninnehållande enzym.
För att enzymerna skall kunna bildas
fordras jod. Sköldkörteln har en fantastisk förmåga att suga åt sig jod från
jodet och vid jodbrist ökar förmågan genom inverkan av TSH, thyroidstimulerande
hormon. När jod tagits upp oxideras det av ett enzym som eter thyroidperoxidas
och binder därefter till aminosyran tyrosin. Tyrosin kan binda en eller två
jodatomer till mono- jodotyrosin eller dijodotyrosin och komplexen är dessutom
bundna till thyroglobulin som bärare. Två di-jodo eller en dijodo + en
mono-jodotyrosin kan sedan slå sig ihop och bildar då thyroxin med fyra
jodatomer, respektive trijodothyronin med tre stycken jodatomer och i
sköldkörteln lagras ett avsevärt förråd av dessa hormon för export vid behov.
Behovet får thyroidea veta
"uppifrån"
Allteftersom hormonet förbrukas
minskar halten i blodet och detta känns av hjärnan (hypotalamus). Därifrån
avges hormonet TRH till hypofysen som i
sin tur avger TSH till blodet. SH, det thyroidstimulerande hormonet får
sköldkörteln att utsöndra T4 och T3 och stimulerar dessutom jodupptag och
nybildning av hormoner.
Sänkt serum TSH och normalt serum T4
och T3 finns vid subklinisk thyrotoxikos.
Sköldkörtelhormonerna binder till
mottagare i cellkärnan, receptorer i cellen i övrigt, cellmembranet och
mitokondrier (som bildar nyttig energi genom att förbränna födan). Endast
bindningen till cellkärnan är någorlunda känd. I kärnan aktiveras gener, i cellen
aktiveras metabolismen (NADP och NADPH).
En viktig upptäckt för några år sedan
var att selen är nödvändigt för att omvandlingen av T4 till det mycket aktivare
T3 skall kunna ä a rum. Enzymet heter typ-I jodothyronine dejodinas. Thyroxin
(T4) ges ju ofta till personer med hormonbrist eller efter operationer i
sköldkörtel och strålbehandling. Det är givetvis då nödvändigt att läkaren
övertygar sig om att patienten får tillräckligt med selen så det aktiva hormonet
kan bildas.
Försöker man tillföra jod vid
thyroidstörningar uppkomna av för litet jodintag utan att samtidigt kompensera
med selen ökar störningen i sköldkörteln och T3 och T4 nivåerna svarar inte
alls lika bra på jodtillförseln.
Även olika sjukdomar kan minska T4
till T3 omvandlingen troligen är det immunförsvarets signaler som påverkar
enzymet. Man kan säkert misstänka att processer som bildar fria radikaler och
framför allt de radikaler som bildas av immunceller (främst neutrofila granulocyter)
inaktiverar enzymet. Kvicksilver kommer att hämma enzymet, inte bara genom att
binda till selen, utan även genom att oxidera svavelgrupper.
För att undvika missförstånd kan det
vara befogat att beröra effekten av radioaktiv jod. Sådant bildas i atomkraftverk
och orsakar skador på sköldkörteln och till och med thyroideacancer. Blir man
utsatt för radioaktiv jod, genom inandning eller nedsväljning kommer
sköldkörteln att specifikt samla upp jod och koncentrerad på ett litet område
där då radioaktiviteten blir mycket hög. Motmedel är att
"späda ut" radioaktiviteten
genom att tillföra vanligt, icke-radioaktivt jod, och skölja ut
radioaktiviteten.
Den stora jodtillförseln i sådana
fall kan då visserligen ställa till thyroideaproblem, men dessa är långt mindre
än vad radioaktiviteten orsakar. Radioaktiv jod används kliniskt för att
undersöka sköldkörtelns förmåga att ta upp jod och hur snabbt detta omsätts.
Det är då fråga om spårmängder utan nämnvärda strålningsrisker. Större mängder
används vid hyperthyroidism och då i avsikt att förstöra delar av körteln för
att minska hormonproduktionen. Alternativet är att operera bort en del eller
tillföra cellgifter.
MILJÖPÅVERKAN
Det t är känt att en rad ämnen har en
gifteffekt på sköldkörteln eller på regleringen av hormonproduktionen. En del
ger måttlig påverkan, t.ex. alkohol, brysselkål (och andra växter av samma
släkte), soja m.fl. Normalt har detta ingen större betydelse om födan är
varierad, men kan, om man har avvikande matvanor och dessutom får i sig lite
jod, ge påtagliga störningar.
Tiocyanat och perklorat bromsar
upptaget av jod. Tiocyanat bildas i kroppen om man är rökare och rökning
trycker alltså ner sköldkörtelfunktionen. En person med hypothyreos bör alltså
inte röka. Vid hyperthyreos motverkas detta tillstånd.
Vissa ämnen blockerar bindningen av
jod till tyrosin och därmed hormonbildningen. Dit hör sulfonamider (sulfa),
thiourea (en organosulfatförening), propyltiotyrasil, metimazole och
aminotriazole. Sulfa finns som bekant i DEL (isolering vid tandlagning).
Metimazole och besläktade ämnen samt propylthiotyrasil används som läkemedel
för att bromsa sköldkörteln. Aminotriazole (Amitrole) används som jordbruksgift
(genom att det hämmar katalas och ökar mängden fria radikaler.
Amitrol är ett tidigare mycket använt
växtbekämpningsmedel, bland annat som avlövningsmedel i samband med
bomullsskörd. Användning av amitrol förbjöds 1972 i Sverige på grund av risk
för cancerframkallande effekter) och var klassat som carcinogen.
En stor grupp ämnen påverkar
hormonbalansen mer eller mindre genom att aktivera och öka nedbrytning av
hormoner i levern. Phenobarbital, benzodiazepiner, calciumblockerare som
nicardipine, nifedipine, steroider, retmoider, DDT, Dioxin, PCB och PPD räknas
dit. Dricksvatten med höga nitrathalter
ger hypertrofi av thyroidea.
FÖR MYCKET JOD
I Sverige är salt jodberikat och vi
har inte längre några möjligheter att avgöra om det finns negativa effekter på
befolkningen. På andra håll har man undersökt effekterna i samband med införande
av berikning. I Spanien (Galicien, N-V hörnet) testades jodtillförseln. Ett
område (Vigo) hade redan tillräckligt med jod och befolkningen fick nu extra
tillskott. Jodtillförseln ökade påtagligt antalet fall av tyrotoxikos (ökat T4
och sänkt TSH) då individer och populationer varierar kraftigt i behov av och
reaktioner mot överskott jod.
Jodtillförsel kan orsaka både hyper-
och hypothyroidism och även utlösa autoimmunitet. Samma gäller om man tillför
thyroxin och inte håller noggrann kontroll på att det blir för mycket. Även
jodbrist kan utlösa autoimmuna reaktioner. Lagom är bäst. Man har länge känt
till att desinfektionsmedel, även sådana man använder på huden, kan ge ett
alltför stort jodtillskott och hos känsliga personer och utlösa varierande
sköldkörtelstörningar. Det finns till och med fall av delirium beskrivna efter
användande av jodoform som desinfektionsmedel.
Tyvärr tycker även tandvården att
jodhaltiga medel är lämpliga att använda i munnen och jodoform och tymoljodid
finns i en rad rotfyllningsmaterial. Det är mig obekant hur mycket de används
idag.
DIVERSE OBSERVATIONER
Vid Graves sjukdom (Basedow) har man
noterat att suppressor-T-celler inte reagerar normalt. Om de autoimmuna
störningarna mot thyroidea och mot ögonvävnad (utstående ögon) orsakas av
Tcellerna eller om T-cellerna störs av sköldkörtelrubbningen är inte känt.
Hyperthyroidism ökar fria radikaler i
hjärtat och musklerna. Man har även sett att flertalet patienter har störningar
i kalcium- och magnesiummetabolismen.
Jodbrist försämrar intellektuell och
neuro-motorisk utveckling även om det inte leder till uppenbara
sköldkörtelstörningar.
Vid primärt Sjögrens syndrom är det
vanligt med autoimmunitet mot thyroglobulin. Man har sett kopplingar till flera
typer av Immunstörningar vid sköldkörtelrubbningar, bl.a. finns hög frekvens
thyroideastörning vid vitiligo (pigmentförlust i huden).
Av stort och aktuellt intresse är
flera observationer (på djur och människa) att hyperthyroidism (thyrotoxikos)
ger osteoporos (bennedbrytning, benskörhet). Experimentellt kan man framkalla
det med hög dos thyroxin. Följdriktigt minskar bennedbrytningen vid
hypothyreos. Thyroideahomonerna reglerar inte bara cellandning utan även
balansen i benvävnad.
PSYKISKT
Det är välkänt att hyper- och hypothyroidism kan ge
psykiska störningar. Det omvända är emellertid mer kontroversiellt. Åsikterna
hos insiktsfulla forskare är att en del depressiva patienter har hypothyroidism
och att thyroideafunktion noga bör kontrolleras hos deprimerade patienter.
Vid SAD, (Seasonal affective
disorder, seasonal neurovegetative dysregulation), det som man numera behandlar
med starkt ljus, finner man thyroideastörningar. Av 49 patienter hade 17
förhöjt TSH vilket tyder på mild hypothyroidism. Ytterligare 8 hade andra
störningar. Författaren anser att SAD delvis är en modern beteckning på vad man
tidigare klassificerat som höst-vinternedgång hos hypothyroida patienter.
KVICKSILVER
Att kvicksilver kunde påverka
sköldkörteln noterades redan på 1930-talet och sporadiska rapporter,
fallbeskrivningar och experimentella undersökningar har kommit sedan dess.
Stock (1940) verkar ha varit den förste som mätte kvicksilverhalten i
sköldkörteln hos människa. Han noterade att organet verkade ansamla
kvicksilver, dock inte i lika hög grad som hypofysen.
Ytterligare ett antal mätningar finns
på människor.
Kosta och medarbetare mätte
kvicksilver och selen hos avlidna, tidigare arbetare vid kvicksilvergruvan i
Idria, tidigare Jugoslavien, samt hos befolkningen i omgivningen. Hos
arbetarna, som alltså inte varit gruvan på åratal, varierade halten mellan 7,8
och 101 mikrogram per gram och var något högre än i hypofysen och högre än i
njurarna. Hg-halten korrelerade med selenhalten i thyroidea och hypofys. Magnus
Nylander mätte Hg-halten i sköldkörteln hos två avlidna tandläkare och fann 28
och 0,288 mikrogram/g.
Vid djurförsök (Vimy's försök på får
och apor som fått radioaktivt amalgam insatt) fann man efter en månad 0,044
mikrogram/gram (44 ng/g) hos får och 0,004 (4 ng/g) hos apa.
Kliniskt har man sett
sköldkörtelstörningar i en del studier av arbetare som utsätts för kvicksilver,
medan andra inte visat effekter på hormonbalansen. Ett mönster verkar vara att
hyperthyroidism är vanligare vid lågdosexponering, innan grava
förgiftningssymptomtom uppträder, vanligare hos unga personer och hos kvinnor.
Hos kraftigt exponerade personer är sköldkörtelstömingar ovanliga, även om
sådana fallbeskrivningar finns.
Klor-alkaliarbetare visar en sänkning
av T3, förenligt med en inhibering av det selenhaltiga monojodinas-enzymet.
Ryska studier av radioaktivt jodupptag vid lågdosexponering visar en tendens
mot hyperthyroidism och 24 timmars upptag av jod om 32 % jämfört med 20 % hos
kontroller. Ryssarna anger att personerna med förhöjt upptag visar symtom på
körtelstöningar: förstoring, domningar av fingrar, emotionell labilitet mm.
Ryska djurförsök med lågdosexponering (10 - 30 mikrogram/m3) visar också en
klar ökning av jodupptaget.
Goldman & Blackburn (1979)
bekräftade att Hg-exponering stimulerar sköldkörteln att både ta upp och avge
radioaktiv jod (avgivandet i form av hormon) när kvicksilverexponeringen var
kortvarig; hyperthyreodism, men långvarig behandling i stället tryckte ner
aktiviteten; hypothyreodism. Den senare kvarstod när Hg-tillförseln avbröts.
Författarna anser att detta stämmer med kliniska observationer hos arbetare,
där man sett både stimulering och nedtryckning av körtelaktiviteten.
Nishida och medarbetare (1989)
studerade om det fanns någon skillnad mellan metylkvicksilver* och oorganiskt
kvicksilver (HgC12) vad avsåg effekter på thyroidea. Utseendet på
thyroideacellerna visade tillväxt och svullnad vid oorganiskt Hg och ett
utplattat utseende vid metyl-Hg. Båda formerna av metallen togs upp av
cellerna. Oorganiskt Hg inhiberade thyroid peroxidase medan metyl-Hg inte hade
någon sådan effekt. Oorganiskt Hg orsakade hyperthyroidism genom att kompensera
för hormonsänknigen men att metyl-Hg ger hypothyroidism.
Givetvis kan mekanismen
kvicksilvereffekten vara mer komplicerade än enstaka experiment anger. Det är
knappast förvånande att sköldkörteln samlar på sig kvicksilver eftersom det är
välkänt att metallen binder starkt till jod. Man kan använda utfällning av röd
kvicksilverjodid för att mäta kvicksilver. Immunreaktioner kan komplicera eller
komplettera bilden och vara relevant för en del personer. Dessa reaktioner
studerar man hos djur med speciella ärftliga egenskaper.
När det gäller amalgampatienter så fann vi tidigt (Tf-bladet nr. l, 1986) att en del av de som svarade på enkäten visste att de hade sköldkörtelstörningar som också till stor del gick tillbaka efter amalgamborttagande. Fallbeskrivningar finns från långt tidigare; Schwarzkopf rapporterade 1965 en rad amalgamfall och vilka typer av problem som kunde uppkomma, bl.a. två fall av thyrotoxikos som gick tillbaka efter amalgamsanering.
Bengt Lindqvist, medicinkliniken i
Umeå, skrev i Läkartidningen (83, 1986, 473) under rubriken "Oral
galvanism - en rubbning i Immunförsvaret?" om sina iakttagelser. Han fann
att av 32 patienter hade 17 antikroppar mot tyroidea-globulin och, att i de
fall man lyckades få biopsier från sköldkörteln, tydde resultatet på thyroidit.
Även ultraljudundersökning gav påfallande ofta avvikande resultat.
En intressant undersökning gjordes på
1960-talet i Gorno-Altai regionen i Ryssland, ett jodfattigt område långt
österut. En del av området hade kvicksilverhaltig mark och befolkningen var
följaktligen ständigt utsatta för en lågdosexponering. I området var
sjukligheten (även kariesfrekvensen) påtagligt högre än i det kvicksilverfria.
Sköldkörtelrubbningar var vanliga i båda områdena. Vid jodtillförsel till
befolkningen gick rubbningarna tillbaka i det kvicksilverfria området men inte
i kvicksilverområdet.
Slutligen: ett ryskt arbete har
publicerats om effekterna av elektromagnetiska fält på sköldkörtelfunktionen.
Efter fem dagars exponering, 6,5 tim/dag, ökade påtagligt upptaget av
radioaktiv jod i thyroidea, på samma sätt som kvicksilver.
Mats Hanson
*Bildning av metylkvicksilver i samband med slutavverkning av skog
Metylkvicksilver (MeHg) är ett nervgift som bildas i våtmarker,
sediment och tillfälligt vattenmättade jordar. Idag har mer än 40 000 av
Sveriges sjöar högre halter av MeHg i fisk än vad hälsovårdsmyndigheter
rekommenderar för daglig konsumtion. Orsaken står att finna i biogeokemiska
processer i sjöars tillrinningsområden, som omvandlar oorganiskt kvicksilver
(Hg) till MeHg.