KVICKSILVER I SKÖLDKÖRTELN

KVICKSILVER I SKÖLDKÖRTELN  

av docent Mats Hansson till Tandvårdsskadeförbundet

Många av Tandvårdsskadeförbundets medlemmar har problem med sköldkörteln (thyroidea), med antingen över- eller underproduktion av hormon eller varierande problem, sannolikt beroende på autoimmuna reaktioner mot proteiner som ingår i det hormonella regleringssystemet.

Eftersom det är väl känt att kvicksilver samlas i thyroidea och stör funktionen, verkar det knappast långsökt att knyta huvudorsaken till amalgam och för tandvårdspersonalen till både yrkesexponering och amalgam.

Funktionen hos sköldkörteln är emellertid komplicerad och en rad faktorer kan bidra till kvicksilverproblemet. Jag vill därför först ge en beskrivning av hur systemet fungerar, hur hormonerna bildas, regleras och verkar och vilka typer av felfunktioner man kan se, för att sedan återgå till kvicksilvret.

JODBRIST

Vi som växt upp i Sverige har glömt bort vilket stort problem jodbrist och struma engång var.  I inlandet och i bergstrakter var jodbrist vanligt, något som ledde till både psykiska och kroppsliga hälsostörningar som framför allt drabbade barn. Grava fall kallades kretinism. Man började berika salt med jod 1936 och dosen höjdes 1966. 

Upptäckten att jod fanns i sköldkörteln gjordes 1905. Faktum är att stora delar av jorden egentligen är obeboeliga utan extra jod om man vill bibehålla hälsan och framför allt med friska barn. Jodbrist är ett problem över hela världen och ungefär I miljard människor lever i jodbristområden med stor risk att utveckla mer eller mindre grava störningar i sköldkörtelfunktionen. Några hundra miljoner har direkt brist. Problemet förvärras om man samtidigt har selenbrist. De jodfattiga områdena i världen är ofta men inte alltid selenbristområden. Alla selenbristområden i Kina är också jodbristområden. Däremot finns jodbristområden där selenhalten är tillräcklig. Ungefär en tredjedel av Kinas befolkning lever i jodbristområden. 

50 - 100 miljoner människor i Europa lever i riskområden och om man inte får i sig jodsalt eller jod på andra sätt får man störningar i thyroidea. Man bör därför passa upp om man har avvikande matvanor och kanske undviker det normalt jodberikade saltet som finns i handeln. Algtabletter kan tillföra det som saknas (alger från havet) men där finns risk för alldeles för stora doser eftersom alger samlar på sig helt oproportionerliga mängder jod. Titta efter alger efter jodinnehållet på etiketten och justera intaget inte efter vitaminhalter eller andra mineraler. (Alger samlar även på sig tungmetaller, min kommentar).

Lagom dagligt intag (RDA) är cirka 100 mikrogram/dag för vuxna, 35 - 40 för barn under ett år. Störningar i sköldkörteln finns hos flera procent av befolkningen i olika grader. Symtomen kan vara klassiska och lätta att känna igen men också svårtolkade som undgår upptäckt. Tyroidstimulerande hormon TS i serum är det bästa screemingtestet helst med mätning av de jodhaltiga hormonerna thyroxin T4 och trijodothyroxin T3

NÅGRA BETECKNINGAR

Thyrotoxikos, giftstruma, överproduktion av sköldkörteln med ökad mängd thyroxin T4 och/eller trijodothyroxin T3. Det toxiska i sammanhanget syftar på störningar som åstadkoms av en ökad hormonproduktion och inte på orsakerna till överaktiviteten.

Hyperthyroidism: Thyrotoxikos, orsakas av ökan syntes och sekretion av thyroidhormoner från sköldkörteln. Orsaken är antingen stimulerande faktorer i blodet eller fel på regleringen  i körteln.

Förbundet med ökat jodupptag i thyroidea. 

Det finns andra orsaker till thyrotoxikos där hormonutsöndringen är ökad utan att bildningen är ökad. Orsaken är ofta inflammatoriska, även sådan inflammation som orsakas av autoimmunitet.

Jodupptaget är inte ökat.

Thyrotropin (TSH, hypofysstimulerande hormon) är lågt i alla fall av thyrotoxikos utom vid tumörer i hypofysen som utsöndrar TSH och vid blockering av de mottagare i hypofys- eller hypotalamus (del av hjärnan) som känner av hormonhalten i blodet.

Struma: Förstoring av sköldkörteln med eller utan ökad hormonproduktion. Kan bero på jodbrist eller annan påverkan som får sköldkörteln att öka i omfång för att den får signaler om att hormonnivåerna är för låga.

Giftstruma: Struma med störande mängder ökat hormon

Hashimotos thyroidit (struma): Autoimmun reaktion mot thyroideaglobulin med inflammation, som så småningom leder till underproduktion av hormon.

Basedows sjukdom: Giftstruma av autoimmun karaktär, oftast med ögonsymptom; ökad hjärtverksamhet.

Graves sjukdom: Engelskt namn på Basedow

Hyperthyroidism: Överfunktion, se ovan.
Underfunktion av thyroidea: Behandlas med extra hormon. Ger trötthet, frusenhet. håravfall mm. 

Euthyroid: Normal sköldkörtel 

Thyroidit: Ospecificerad inflammation. Autoimmun sköldkörtelsjukdom. Kroppens immunsystem kan reagera felaktigt och angripa den egna vävnaden i thyroidea. Vanligen reagerar det mot ett enzym som heter thyroidperoxidas, ibland även thyroglobulin (hormonbindande lagringsprotein i thyroidea).

HORMONTILLVERKNING

Sköldkörteln bildar två jodinnehållande hormoner, thyroxin (T4) och trijodothyronin (T3). Båda utsöndras till blodet. T3 är mycket aktivare på cellernas funktioner än T4. Thyroxinet omvandlas i stor utsträckning till T3 i målorganen av ett seleninnehållande enzym.

För att enzymerna skall kunna bildas fordras jod. Sköldkörteln har en fantastisk förmåga att suga åt sig jod från jodet och vid jodbrist ökar förmågan genom inverkan av TSH, thyroidstimulerande hormon. När jod tagits upp oxideras det av ett enzym som eter thyroidperoxidas och binder därefter till aminosyran tyrosin. Tyrosin kan binda en eller två jodatomer till mono- jodotyrosin eller dijodotyrosin och komplexen är dessutom bundna till thyroglobulin som bärare. Två di-jodo eller en dijodo + en mono-jodotyrosin kan sedan slå sig ihop och bildar då thyroxin med fyra jodatomer, respektive trijodothyronin med tre stycken jodatomer och i sköldkörteln lagras ett avsevärt förråd av dessa hormon för export vid behov.

Behovet får thyroidea veta "uppifrån"

Allteftersom hormonet förbrukas minskar halten i blodet och detta känns av hjärnan (hypotalamus). Därifrån avges hormonet TRH till hypofysen  som i sin tur avger TSH till blodet. SH, det thyroidstimulerande hormonet får sköldkörteln att utsöndra T4 och T3 och stimulerar dessutom jodupptag och nybildning av hormoner.

Sänkt serum TSH och normalt serum T4 och T3 finns vid subklinisk thyrotoxikos.

Sköldkörtelhormonerna binder till mottagare i cellkärnan, receptorer i cellen i övrigt, cellmembranet och mitokondrier (som bildar nyttig energi genom att förbränna födan). Endast bindningen till cellkärnan är någorlunda känd. I kärnan aktiveras gener, i cellen aktiveras metabolismen (NADP och NADPH).

En viktig upptäckt för några år sedan var att selen är nödvändigt för att omvandlingen av T4 till det mycket aktivare T3 skall kunna ä a rum. Enzymet heter typ-I jodothyronine dejodinas. Thyroxin (T4) ges ju ofta till personer med hormonbrist eller efter operationer i sköldkörtel och strålbehandling. Det är givetvis då nödvändigt att läkaren övertygar sig om att patienten får tillräckligt med selen så det aktiva hormonet kan bildas. 

Försöker man tillföra jod vid thyroidstörningar uppkomna av för litet jodintag utan att samtidigt kompensera med selen ökar störningen i sköldkörteln och T3 och T4 nivåerna svarar inte alls lika bra på jodtillförseln. 

Även olika sjukdomar kan minska T4 till T3 omvandlingen troligen är det immunförsvarets signaler som påverkar enzymet. Man kan säkert misstänka att processer som bildar fria radikaler och framför allt de radikaler som bildas av immunceller (främst neutrofila granulocyter) inaktiverar enzymet. Kvicksilver kommer att hämma enzymet, inte bara genom att binda till selen, utan även genom att oxidera svavelgrupper. 

För att undvika missförstånd kan det vara befogat att beröra effekten av radioaktiv jod. Sådant bildas i atomkraftverk och orsakar skador på sköldkörteln och till och med thyroideacancer. Blir man utsatt för radioaktiv jod, genom inandning eller nedsväljning kommer sköldkörteln att specifikt samla upp jod och koncentrerad på ett litet område där då radioaktiviteten blir mycket hög. Motmedel är att

"späda ut" radioaktiviteten genom att tillföra vanligt, icke-radioaktivt jod, och skölja ut radioaktiviteten. 

Den stora jodtillförseln i sådana fall kan då visserligen ställa till thyroideaproblem, men dessa är långt mindre än vad radioaktiviteten orsakar. Radioaktiv jod används kliniskt för att undersöka sköldkörtelns förmåga att ta upp jod och hur snabbt detta omsätts. Det är då fråga om spårmängder utan nämnvärda strålningsrisker. Större mängder används vid hyperthyroidism och då i avsikt att förstöra delar av körteln för att minska hormonproduktionen. Alternativet är att operera bort en del eller tillföra cellgifter.

MILJÖPÅVERKAN

Det t är känt att en rad ämnen har en gifteffekt på sköldkörteln eller på regleringen av hormonproduktionen. En del ger måttlig påverkan, t.ex. alkohol, brysselkål (och andra växter av samma släkte), soja m.fl. Normalt har detta ingen större betydelse om födan är varierad, men kan, om man har avvikande matvanor och dessutom får i sig lite jod, ge påtagliga störningar.

Tiocyanat och perklorat bromsar upptaget av jod. Tiocyanat bildas i kroppen om man är rökare och rökning trycker alltså ner sköldkörtelfunktionen. En person med hypothyreos bör alltså inte röka. Vid hyperthyreos motverkas detta tillstånd. 

Vissa ämnen blockerar bindningen av jod till tyrosin och därmed hormonbildningen. Dit hör sulfonamider (sulfa), thiourea (en organosulfatförening), propyltiotyrasil, metimazole och aminotriazole. Sulfa finns som bekant i DEL (isolering vid tandlagning). Metimazole och besläktade ämnen samt propylthiotyrasil används som läkemedel för att bromsa sköldkörteln. Aminotriazole (Amitrole) används som jordbruksgift (genom att det hämmar katalas och ökar mängden fria radikaler. 

Amitrol är ett tidigare mycket använt växtbekämpningsmedel, bland annat som avlövningsmedel i samband med bomullsskörd. Användning av amitrol förbjöds 1972 i Sverige på grund av risk för cancerframkallande effekter) och var klassat som carcinogen. 

En stor grupp ämnen påverkar hormonbalansen mer eller mindre genom att aktivera och öka nedbrytning av hormoner i levern. Phenobarbital, benzodiazepiner, calciumblockerare som nicardipine, nifedipine, steroider, retmoider, DDT, Dioxin, PCB och PPD räknas dit.  Dricksvatten med höga nitrathalter ger hypertrofi av thyroidea.

FÖR MYCKET JOD

I Sverige är salt jodberikat och vi har inte längre några möjligheter att avgöra om det finns negativa effekter på befolkningen. På andra håll har man undersökt effekterna i samband med införande av berikning. I Spanien (Galicien, N-V hörnet) testades jodtillförseln. Ett område (Vigo) hade redan tillräckligt med jod och befolkningen fick nu extra tillskott. Jodtillförseln ökade påtagligt antalet fall av tyrotoxikos (ökat T4 och sänkt TSH) då individer och populationer varierar kraftigt i behov av och reaktioner mot överskott jod.

Jodtillförsel kan orsaka både hyper- och hypothyroidism och även utlösa autoimmunitet. Samma gäller om man tillför thyroxin och inte håller noggrann kontroll på att det blir för mycket. Även jodbrist kan utlösa autoimmuna reaktioner. Lagom är bäst. Man har länge känt till att desinfektionsmedel, även sådana man använder på huden, kan ge ett alltför stort jodtillskott och hos känsliga personer och utlösa varierande sköldkörtelstörningar. Det finns till och med fall av delirium beskrivna efter användande av jodoform som desinfektionsmedel. 

Tyvärr tycker även tandvården att jodhaltiga medel är lämpliga att använda i munnen och jodoform och tymoljodid finns i en rad rotfyllningsmaterial. Det är mig obekant hur mycket de används idag.

DIVERSE OBSERVATIONER

Vid Graves sjukdom (Basedow) har man noterat att suppressor-T-celler inte reagerar normalt. Om de autoimmuna störningarna mot thyroidea och mot ögonvävnad (utstående ögon) orsakas av Tcellerna eller om T-cellerna störs av sköldkörtelrubbningen är inte känt.

Hyperthyroidism ökar fria radikaler i hjärtat och musklerna. Man har även sett att flertalet patienter har störningar i kalcium- och magnesiummetabolismen.

Jodbrist försämrar intellektuell och neuro-motorisk utveckling även om det inte leder till uppenbara sköldkörtelstörningar.

Vid primärt Sjögrens syndrom är det vanligt med autoimmunitet mot thyroglobulin. Man har sett kopplingar till flera typer av Immunstörningar vid sköldkörtelrubbningar, bl.a. finns hög frekvens thyroideastörning vid vitiligo (pigmentförlust i huden).

Av stort och aktuellt intresse är flera observationer (på djur och människa) att hyperthyroidism (thyrotoxikos) ger osteoporos (bennedbrytning, benskörhet). Experimentellt kan man framkalla det med hög dos thyroxin. Följdriktigt minskar bennedbrytningen vid hypothyreos. Thyroideahomonerna reglerar inte bara cellandning utan även balansen i benvävnad.  

PSYKISKT

Det är välkänt att hyper- och hypothyroidism kan ge psykiska störningar. Det omvända är emellertid mer kontroversiellt. Åsikterna hos insiktsfulla forskare är att en del depressiva patienter har hypothyroidism och att thyroideafunktion noga bör kontrolleras hos deprimerade patienter.

 

Vid SAD, (Seasonal affective disorder, seasonal neurovegetative dysregulation), det som man numera behandlar med starkt ljus, finner man thyroideastörningar. Av 49 patienter hade 17 förhöjt TSH vilket tyder på mild hypothyroidism. Ytterligare 8 hade andra störningar. Författaren anser att SAD delvis är en modern beteckning på vad man tidigare klassificerat som höst-vinternedgång hos hypothyroida patienter.

KVICKSILVER

Att kvicksilver kunde påverka sköldkörteln noterades redan på 1930-talet och sporadiska rapporter, fallbeskrivningar och experimentella undersökningar har kommit sedan dess. Stock (1940) verkar ha varit den förste som mätte kvicksilverhalten i sköldkörteln hos människa. Han noterade att organet verkade ansamla kvicksilver, dock inte i lika hög grad som hypofysen. 

Ytterligare ett antal mätningar finns på människor. 

Kosta och medarbetare mätte kvicksilver och selen hos avlidna, tidigare arbetare vid kvicksilvergruvan i Idria, tidigare Jugoslavien, samt hos befolkningen i omgivningen. Hos arbetarna, som alltså inte varit gruvan på åratal, varierade halten mellan 7,8 och 101 mikrogram per gram och var något högre än i hypofysen och högre än i njurarna. Hg-halten korrelerade med selenhalten i thyroidea och hypofys. Magnus Nylander mätte Hg-halten i sköldkörteln hos två avlidna tandläkare och fann 28 och 0,288 mikrogram/g.

Vid djurförsök (Vimy's försök på får och apor som fått radioaktivt amalgam insatt) fann man efter en månad 0,044 mikrogram/gram (44 ng/g) hos får och 0,004 (4 ng/g) hos apa.

Kliniskt har man sett sköldkörtelstörningar i en del studier av arbetare som utsätts för kvicksilver, medan andra inte visat effekter på hormonbalansen. Ett mönster verkar vara att hyperthyroidism är vanligare vid lågdosexponering, innan grava förgiftningssymptomtom uppträder, vanligare hos unga personer och hos kvinnor. Hos kraftigt exponerade personer är sköldkörtelstömingar ovanliga, även om sådana fallbeskrivningar finns.

 

Klor-alkaliarbetare visar en sänkning av T3, förenligt med en inhibering av det selenhaltiga monojodinas-enzymet. Ryska studier av radioaktivt jodupptag vid lågdosexponering visar en tendens mot hyperthyroidism och 24 timmars upptag av jod om 32 % jämfört med 20 % hos kontroller. Ryssarna anger att personerna med förhöjt upptag visar symtom på körtelstöningar: förstoring, domningar av fingrar, emotionell labilitet mm. Ryska djurförsök med lågdosexponering (10 - 30 mikrogram/m3) visar också en klar ökning av jodupptaget.

Goldman & Blackburn (1979) bekräftade att Hg-exponering stimulerar sköldkörteln att både ta upp och avge radioaktiv jod (avgivandet i form av hormon) när kvicksilverexponeringen var kortvarig; hyperthyreodism, men långvarig behandling i stället tryckte ner aktiviteten; hypothyreodism. Den senare kvarstod när Hg-tillförseln avbröts. Författarna anser att detta stämmer med kliniska observationer hos arbetare, där man sett både stimulering och nedtryckning av körtelaktiviteten.

Nishida och medarbetare (1989) studerade om det fanns någon skillnad mellan metylkvicksilver* och oorganiskt kvicksilver (HgC12) vad avsåg effekter på thyroidea. Utseendet på thyroideacellerna visade tillväxt och svullnad vid oorganiskt Hg och ett utplattat utseende vid metyl-Hg. Båda formerna av metallen togs upp av cellerna. Oorganiskt Hg inhiberade thyroid peroxidase medan metyl-Hg inte hade någon sådan effekt. Oorganiskt Hg orsakade hyperthyroidism genom att kompensera för hormonsänknigen men att metyl-Hg ger hypothyroidism.

Givetvis kan mekanismen kvicksilvereffekten vara mer komplicerade än enstaka experiment anger. Det är knappast förvånande att sköldkörteln samlar på sig kvicksilver eftersom det är välkänt att metallen binder starkt till jod. Man kan använda utfällning av röd kvicksilverjodid för att mäta kvicksilver. Immunreaktioner kan komplicera eller komplettera bilden och vara relevant för en del personer. Dessa reaktioner studerar man hos djur med speciella ärftliga egenskaper. 

Så här mycket läcker en 25 år gammal amalgamfyllning.

När det gäller amalgampatienter så fann vi tidigt (Tf-bladet nr. l, 1986) att en del av de som svarade på enkäten visste att de hade sköldkörtelstörningar som också till stor del gick tillbaka efter amalgamborttagande. Fallbeskrivningar finns från långt tidigare; Schwarzkopf rapporterade 1965 en rad amalgamfall och vilka typer av problem som kunde uppkomma, bl.a. två fall av thyrotoxikos som gick tillbaka efter amalgamsanering.

Bengt Lindqvist, medicinkliniken i Umeå, skrev i Läkartidningen (83, 1986, 473) under rubriken "Oral galvanism - en rubbning i Immunförsvaret?" om sina iakttagelser. Han fann att av 32 patienter hade 17 antikroppar mot tyroidea-globulin och, att i de fall man lyckades få biopsier från sköldkörteln, tydde resultatet på thyroidit. Även ultraljudundersökning gav påfallande ofta avvikande resultat.

En intressant undersökning gjordes på 1960-talet i Gorno-Altai regionen i Ryssland, ett jodfattigt område långt österut. En del av området hade kvicksilverhaltig mark och befolkningen var följaktligen ständigt utsatta för en lågdosexponering. I området var sjukligheten (även kariesfrekvensen) påtagligt högre än i det kvicksilverfria. Sköldkörtelrubbningar var vanliga i båda områdena. Vid jodtillförsel till befolkningen gick rubbningarna tillbaka i det kvicksilverfria området men inte i kvicksilverområdet.

Slutligen: ett ryskt arbete har publicerats om effekterna av elektromagnetiska fält på sköldkörtelfunktionen. Efter fem dagars exponering, 6,5 tim/dag, ökade påtagligt upptaget av radioaktiv jod i thyroidea, på samma sätt som kvicksilver.

Mats Hanson

*Bildning av metylkvicksilver i sam­band med slutavverkning av skog

Metylkvicksilver (MeHg) är ett nervgift som bildas i våtmarker, sediment och tillfälligt vattenmättade jordar. Idag har mer än 40 000 av Sveriges sjöar högre halter av MeHg i fisk än vad hälsovårdsmyndigheter rekommen­derar för daglig konsumtion. Orsaken står att finna i biogeo­kemiska processer i sjöars till­rinnings­områden, som omvandlar oorganiskt kvicksilver (Hg) till MeHg.